Knie (kruisbanden)
Chirurgie van de Gescheurde Voorste Kruisband
Wat is een voorste kruisband?
De voorste kruisband VKB, is een band in de knie welke bovenbeen met het scheenbeen verbindt.
De VKB loopt zogezegd als “een hand in een broekzak”, van boven naar beneden - van buiten naar binnen - van achter naar voren!
De voorste kruisband bestaat uit vele vezels en beperkt bij het belasten van het been het naar binnen draaien en vooruit schuiven van het scheen-been ten opzichte van het bovenbeen.
Waardoor scheurt een vkb?
De vkb kan direct scheuren als het gevolg van een verdraaiing van het been (ongeluk, val, aanrijding).
Veel vaker zien we de zogenaamde langdurige VKB scheur. Bij honden met een steile stand in de achterbenen zien we een dergelijke vkb scheur heel vaak. Vooral rassen als Fila Brasileiro, Rottweiler, Boxer, Berner Sennen, Bordeaux dog en Retriever hebben vaak een zodanig steile stand en dus ook een grotere kans op het krijgen van een VKB-scheur. Heel duidelijk is dat honden met een steile stand in de knieën vaak ( +- 80 %) beiderzijds problemen krijgen met de VKB.
Behalve de steile stand zijn ook over-gewicht, een traag werkende schildklier of een te sterk werkende bijnier belangrijke risicofactoren voor het krijgen van een VKB-scheur.
Wat zijn de verschijnselen van een VKB-scheur?
De verschijnselen kunnen nogal varieren. Bij een acute verscheuring zijn pijn en het niet meer belasten van de poot de belangrijkste verschijnselen. Kreupelheid en stijfheid vooral 's ochtends en na rust volgend op inspanning zijn opvallend. Moeilijk opstaan en springen zijn veel voorkomend. Typisch is ook dat honden met een knieprobleem zijwaarts gaan zitten met de aangetaste poot ( poten) zijdelings gestrekt.
Wat zijn de gevolgen van een VKB-scheur?
Indien de VKB gescheurd is ontstaat een instabiel kniegewricht. Door deze instabiliteit beschadigt direct of naar verloop van tijd ook de binnenste meniscus. Een meniscus is een kraakbenig C-vormig schijfje tussen bovenbeen en scheenbeen. De instabiliteit en de kapotte meniscus zorgen voor veel pijn. Bovendien ontstaat er zeer snel slijtage in het gewricht; het gewricht wordt warmer, dikker, pijnlijker en bevat meer gewrichtsvocht. Het kraakbeen in het kniegewricht zal snel slijtageverschijnselen laten zien en botwoekeringen zullen zich in de knie vormen.
Wat is de beste behandeling van een gescheurde VKB?
De behandeling van een VKB scheur kan in eerste instantie bestaan uit rust en pijnstillers/ ontstekings-remmers. Hierna dient de knie altijd weer operatief gestabiliseerd te worden, bij voorkeur binnen enkele weken na ontstaan van de VKB-scheur. Zonder operatie zal vrijwel geen dier een acceptabele functie van de knie terugkrijgen.
Waarom een TPLO?
De operatieve behandeling bestaat het voorzichtig verwijderen van kapotte voorste kruisband en beschadigde deel van de meniscus. Daarna is een stabilisatie van het kniegewricht absoluut noozakelijk . Wetenschappelijk inzicht bewijst dat de TPLO, Tibial Plateau Levelling Osteotomie, zeker op lange termijn, de beste resultaten geeft. Vele andere technieken zoals de TTA, de Kapselimbricatie en de kunstof band ( vaak Nylon) worden door anderen gebruikt. De TPLO geeft zeker bij honden > 25kg en vooral ook bij honden met een standsafwijking de beste mogelijkheid om tot een goed herstel van de kniefunctie te komen op korte en lange termijn. De TPLO techniek vereist specifieke kennis en ervaring. De ervaring van de chirurg in combinatie met het gebruik van de juiste techniek zijn van essentieel belang voor het behalen van een goed resultaat. Om deze techniek verantwoord en met voorspelbaar goed resultaat te kunnen uitvoeren is aanvullende opleiding absoluut noodzakelijk. In vergelijking met andere behandel-methodes zal er veel minder of amper artrose ontstaan in de knie op korte en lange termijn. In eerste instantie lijkt de techniek voor ieder zonder ervaring met de TPLO ingrijpend. Uitgevoerd door een ervaren chirurg is de TPLO ten opzichte van andere technieken zeker niet ingrijpender voor de patiënt.
Het betreft een chirurgische behandeling waarbij de stand van de bovenkant van het scheenbeen dusdanig wordt gecorrigeerd dat de knie zonder kruisband belastingsstabiel is en weer volledig normaal kan functioneren. De bovenzijde van het scheenbeen, het tibiaplateau, staat onder een hoek, de TP-hoek, ten opzichte van de lengteas van het scheenbeen. De kracht welke de voorste kruisband moet weerstaan is onder andere afhankelijk van de stand van het scheenbeen tijdens belasting door de hond en de TP hoek. Gebleken is uit veel wetenschappelijk onderzoek dat deze kracht minimaal of nul wordt indien de chirurg deze TP hoek corrigeert naar 0-5 graden. Voor de operatie wordt deze TP hoek bepaald mbv een zijdelingse digitale röntgenopname en een meetprogramma. Omdat alleen een minimale benadering van het kniegewricht zelf noodzakelijk is voor de behandeling van de meniscus speelt de rest van de operatie zich buiten het gewricht zelf af. Het herstel van de patiënt na de operatie gaat over het algemeen veel sneller dan bij alle andere operatietechnieken ter behandeling van de vkb scheur. Een ander groot voordeel van deze operatie is dat met deze ingreep ook direct de stand van het onderbeen zelf gecorrigeerd kan worden. Een O- of X-benige stand kan gecorrigeerd worden, maar ook een draaiing van onderpoot naar binnen of buiten. Deze correcties worden in feite uitgevoerd door aanpassing van de stand van beide botdelen ten op zichte van elkaar vanuit een zaagvlak zoals op de illustratie hieronder is te zien. Deze correcties zijn nadrukkelijk geen cosmetische ingreep maar medische noodzaak om het kniegewricht, en andere gewrichten in dezelfde achterpoot, normaal te laten functioneren! Nabehandeling: 8 weken na de TPLO wordt het genzingsproces gecontroleerd door middel van lichamelijk en rontgenologisch onderzoek. In het merendeel van de gevallen zal de poot nu al goed belast worden tijdens het wandelen aan de lijn. Soms wordt de poot nog wel wat ontlast bij het stilstaan. Als de controles uitwijzen dat het herstel naar verwachting en zonder complicaties is verlopen mag de beweging aan de lijn in 4 weken opgebouwd worden. In eerste instantie wordt de beweging aan de lijn in stap opgebouwd. Eventueel mag men de hond ook in een rustig tempo laten draven langs de fiets vanaf 10 weken na de operatie. Is het verstandig de implantaten te laten verwijderen? Er werd wel gedacht dat botplaten de kans op het onstaan van bottumoren vergroten maar geen wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat het verwijderen van implantaten hierop een significant effect heeft. De algemene mening is dat men implantaten niet verwijdert tenzij daar een duidelijke reden voor is. Redenen voor het verwijderen van implantaten als botplaten en botschroeven kunnen zijn iritatie van overliggende huid en onstekingen/ afstotings-reacties.
TTA: Tuberositas Tibia Advancement
TTA:
Een nieuwe methode voor de behandeling van voorste kruisbandletsels! Sinds kort behandelen wij verscheuringen en letsels van de voorste kruisband bij de hond volgens een relatief nieuwe methode ontwikkeld aan de Universiteit van Zürich (Zwitserland): de Tuberositas Tibia Advancement. Hierbij wordt door het naar voren plaatsen van de aanhechting van de kniepees op het scheenbeen de krachtenverhouding in de knie zodanig gewijzigd dat er én direkt een goede stabiliteit ontstaat én er geen overbelasting meer op de voorste kruisband aanwezig is. Er zijn vele methodieken om instabiliteit in de knie voortkomend uit voorste kruisband letsels te behandelen. De meest gebruikte methode bestaat uit het vervangen van de kruisband door kunstbanden of door lichaamseigen peesmateriaal, welke meestal buiten het kniegewricht om worden aangebracht. Deze manier van behandeling voeren wij sedert lang ook uit.
Sinds kortere tijd wordt er door ons een relatief nieuwe techniek gebruikt die gebaseerd is op een ander uitgangspunt namelijk het neutraliseren van de overbelasting op de kruisband door verandering van de krachtenverhouding in de knie. Hierbij wordt de aanhechting van de kniepees verder naar voren geplaatst, door een zaagsnede te maken in de kop van het onderbeen. Dit wordt vervolgens gefixeerd met een kooivormige wig en een speciale titaniumplaat, die ervoor zorgen dat in ongeveer 6 weken deze nieuwe situatie benig vergroeid is. Hierdoor wordt de neiging van het onderbeen om naar voren te bewegen in de neutrale positie (stand) genivelleerd. Dat betekent dat de elementen in de knie die normaal voor deze nivellering moeten zorgen, dus als belangrijkste de voorste kruisband, niet meer overbelast worden.
De hond kan het been relatief weer snel gebruiken, verliest weinig bespiering, en ook de versterkte arthrosevorming door instabiliteit na een kruisbandletsel wordt hiermee vermeden. Door gebruik van speciale implantaten is deze techniek kostbaarder (verschil ongeveer 600 euro) dan de meeste conventionele technieken.
Hieronder volgt een fotoimpressie van de operatie.
 
|
Gaten boren voor de plaat via een sjabloon. Plaatsen van de plaat. |
|
Oogsten van het bottransplantaat. |
Plaatsen van de wig
|
Wond gesloten aan de binnenzijde van de knie.
Verschil tussen TTA en TPLO (scheur voorste kruisband)
Chirurgie voor het herstel van een scheur van de voorste kruisband in de knie. Scheuren van de voorste kruisband zien we bij twee types van honden. In de eerste plaats bij jonge, vaak zware, atletische honden zoals Rottweilers, Herders, Doggen. Ten tweede zien we ze ook bij de wat oudere honden (van elk ras) en vaak bij kleinere rassen zoals de Yorkshire, Maltezer of Poedel. Deze scheuren ontstaan door overbelasting van de kruisband. Dit gebeurt vaak tijdens een explosieve beweging zoals jagen achter een vogel of poes, of bij spelen met stokken of een bal. Bij oudere honden kan de band scheuren bij dagelijkse bewegingen en dat omdat er slijtage op zit. De band scheurt bij slechts een klein aantal honden direct helemaal. Meestal is er een voorgeschiedenis van kleine scheurtjes die aanleiding geven tot periodes van mank zijn. In de beginfase reageert de hond dan ook nog goed op pijnstillers of ontstekingsremmers.
Als de band echter helemaal scheurt, ontlast de patiënt de poot geheel en zullen pijnstillers en ontstekingsremmers nauwelijks verbetering geven. Gedeeltelijke scheuren van de voorste kruisband leiden tot gehele rupturen. Deze totale scheuren kunnen optreden dagen, weken, maanden, of jaren na het optreden van de eerste partiële scheuren. Eens de band helemaal gescheurd is, wordt de knie instabiel en treedt het schuiflade fenomeen op. Om dit te testen is het nodig om de patiënt te kalmeren zodat spierslapte optreedt. De knie wordt dan onderzocht op het voorwaarts schuiven van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen. Indien dit kan is de schuiflade positief.
Door deze abnormale beweging maalt de knie op de duur haar eigen meniscus kapot. Onderzoek heeft aangetoond dat scheuren van de kruisband die niet worden geopereerd in 100 % van de gevallen leiden tot meniscus scheuren na een jaar..
Als een scheur van de kruisband optreedt, is het dus verstandig om de ingreep snel uit te voeren (zonder echte spoed). Spijtig genoeg treden er ook nog scheuren van de meniscus op na een ingreep. Hoewel dit wat ontgoochelend is, is het gelukkig veel minder (afhankelijk van de techniek: 3%- 25%) dan in de 100 % die anders te verwachten is. Rupturen van de voorste kruisband worden chirugisch behandeld. Er zijn meer dan 100 verschillende technieken beschreven. Wat daarbij opvalt is dat de resultaten slechter worden naarmate de hond meer weegt. Daarom werden recent twee geheel nieuwe technieken ontwikkeld zijnde de TPLO ( Tibia Plateau Leveling Osteotomy) en de TTA ( Tuberosita Tibia Advancement). Een mond vol dus. Deze technieken veranderen de hoek van het onderste been van de knie (Tibia) tov het bovenbeen of de knieschijf. TTA in de knie Deze hoekverandering ontstaat na doorzagen en terug vastzetten van het bot met een speciaal ontwikkelde plaat en schroeven. Door deze hoekverandering is er minder druk op de meniscus en op de knieschijf en bij wandelen ontwikkelt zicht geen schuiflade fenomeen. De knie kan zo tot rust komen en er zal geen of nauwelijks arthrose ontstaan. Het verschil tussen de TTA en de TPLO ligt in het volgende: - de TPLO kan bij zeer steile kniehoeken worden uitgevoerd de TTA eender bij wat minder grote hoeken
- de TPLO kan gelijktijdig een correctie uitvoeren van een O- been stand, de TTA niet
- de TTA is minder ingrijpend en minder gevoelig voor technische foutjes
- het TTA implant is van titanium en moet niet worden verwijderd na meerdere maanden, het TPLO implant best wel
- tevens veroorzaakt Titanium ( TTA) minder chirurgie problemen (afstoten, allergie, infectie)
- bij zeer zware honden (meer dan 50/70 kg) is het TTA implant aan de zwakke kant en is de TPLO te verkiezen
|
